När den föreställande förmågan blir en del av förändring

Vi bär alla på inre bilder. Minnen som gör ont, framtidsscenarier som oroar eller dagdrömmar som ger oss styrka. Inom KBT och tredje vågens terapier har man börjat införliva föreställningsförmågan på olika sätt när man plockat in imaginativa metoder i sina samtal.

Människan har i alla tider arbetat med föreställningsförmågan. I olika traditioner kallas det olika saker:  hypnos, att möta sitt inre barn, att använda visualisering, eller att arbeta med NLP-tekniker. Psykologin har bara gett det nya namn, som imaginär exponering eller terapeutisk imagery.

Vad är KBT och tredje vågens terapier?

Kognitiv beteendeterapi (KBT) växte fram under 1960- och 70-talen som ett forskningsbaserat alternativ till mer tolkande terapiformer. Kärnan i KBT är enkel: våra tankar, känslor och beteenden hänger ihop – och om vi förändrar ett av dessa områden kan hela mönstret skifta. Därför arbetar man ofta med tydliga mål, hemuppgifter och praktiska övningar.

I Sverige är KBT idag den mest spridda terapiformen inom primärvård och psykiatri. Den används mot ångest, depression, stress, sömnsvårigheter och mycket mer. Det är också den terapiform som Socialstyrelsen oftast rekommenderar som förstahandsval vid psykisk ohälsa.

Under 1990-talet började en ny generation metoder växa fram – ofta kallade tredje vågens terapier. Till skillnad från klassisk KBT, där fokus låg på att förändra tankemönster, handlar dessa terapier mer om hur vi förhåller oss till våra tankar och känslor. Här hittar vi bland annat:

• ACT (Acceptance and Commitment Therapy): att leva närmare sina värderingar genom acceptans av inre upplevelser.

• DBT (Dialektisk Beteendeterapi): utvecklad för svår känsloreglering, med fokus på balans mellan acceptans och förändring.

• CFT (Compassion Focused Therapy): att odla självmedkänsla som motvikt till skam och självkritik.

Gemensamt för dessa terapier är att de inte enbart fokuserar på tankar i ord, utan även på kropp, känslor och – allt oftare – inre bilder.

Inre bilder inom KBT – vad menar man?

När psykologer talar om inre bilder syftar de på de scener, minnesfragment och föreställningar som dyker upp i vårt inre. Det kan vara en tydlig visuell bild – som att se sig själv snubbla inför en publik – men det kan lika gärna vara kroppskänslor, ljud eller en stämning som återskapas.

I vardagsspråket kallar vi det ofta för visualisering, föreställning eller till och med dagdröm. Inom forskningen används ofta ordet imagery, och ibland mer specifikt imaginär exponering. Det senare betyder att man föreställer sig en situation som väcker starka känslor, istället för att utsätta sig för den i verkligheten (det som kallas in vivo).

Skillnaden mot vardagliga dagdrömmar är att inre bilder i terapi styras och utforskas med ett syfte. Terapeuten kan till exempel be klienten att:

• föreställa sig en svår situation och stanna kvar i bilden istället för att fly från den,

• förändra detaljer i bilden för att skapa en ny känsla (t.ex. att se sig själv hantera situationen med trygghet),

• framkalla positiva minnesbilder för att förstärka känslor av värme, styrka eller självmedkänsla.

På så sätt blir inre bilder ett verktyg för att arbeta direkt med känslor och självbilder, istället för att bara prata om dem.

Hur används inre bilder inom KBT och tredje vågens terapier?

En terapisession i KBT följer ofta en tydlig struktur: man börjar med att sätta upp mål, utforskar situationer som skapar problem, och arbetar sedan med att pröva nya sätt att tänka, känna och agera. Tyngdpunkten ligger på sambandet mellan tankar, känslor och beteenden, och klienten får ofta hemuppgifter för att öva mellan sessionerna.

I tredje vågens terapier – ACT, DBT och CFT – ser ramarna liknande ut, men fokus ligger mer på hur vi förhåller oss till våra inre upplevelser. Här används ofta mindfulness, medkänsla och acceptans som centrala tekniker.

Det är i dessa processer som inre bilder kan bli en del av behandlingen.

• I KBT kan de användas för imaginär exponering – att föreställa sig situationer som väcker ångest istället för att direkt möta dem i verkligheten.

• I ACT kan inre bilder användas för att koppla klienten till värderingar eller låta dem möta sina rädslor i fantasin, för att träna acceptans.

• I DBT kan inre bilder bli ett verktyg för att hantera starka känslor – till exempel att föreställa sig en trygg plats.

• I CFT används inre bilder ofta för att framkalla självmedkänsla, till exempel genom att föreställa sig en varm och stödjande inre figur.

Gemensamt för dessa terapier är att inre bilder inte är huvudmetoden, men de kan spela en central roll i nyckelögonblick. Ofta kommer de in när man vill arbeta mer direkt med känslor, minnen eller självbilder – sådant som inte alltid går att nå genom enbart samtal.

När och hur används KBT och tredje vågens terapier – med fokus på imagination

Så används imagination inom tredje vågens KBT i praktiken

Hur imagination används inom KBT och tredje vågens terapier

Inom KBT och dess vidareutvecklingar används arbete med inre bilder som ett verktyg, snarare än som en självständig metod. Den mest välkända tillämpningen är imaginär exponering, där klienten i fantasin närmar sig situationer som väcker ångest, på samma sätt som vid exponering i verkligheten (in vivo).

En person med social ångest kan till exempel föreställa sig att tala inför publik och stanna kvar i den inre scenen tills kroppens stressreaktioner gradvis avtar. Genom detta lär sig hjärnan att situationen inte är farlig.

Vid trauma används ofta Imagery Rescripting (ImRs), där inre bilder används mer aktivt för att förändra minnesupplevelsen. Klienten återvänder till ett smärtsamt minne, men scenen skrivs om i imaginationen så att nya resurser, skydd eller medkänsla tillförs. Ofta träder en starkare och tryggare vuxen version av klienten in i scenen för att skydda och trösta det yngre jaget, vilket kan minska självkritik och skam samt stärka känslan av trygghet (Arntz, 2012).

Utöver dessa mer intensiva tillämpningar används inre bilder i KBT även på vardaglig nivå: för att visualisera önskade beteenden, skapa avslappningsbilder eller etablera en trygg plats som kan användas mellan svårare moment i terapin.

ACT och värderingsbilder

I Acceptance and Commitment Therapy (ACT) används inre bilder för att hjälpa klienten att komma närmare sina värderingar och träna acceptans. Istället för att kämpa mot svåra tankar och känslor, uppmuntras man att låta dem finnas där – och ändå leva på ett sätt som är viktigt för en själv.

Här kan visualisering bli ett kraftfullt stöd. Terapeuten kan till exempel be klienten att föreställa sig en framtid där de lever fullt ut efter sina värderingar: hur ser en sådan dag ut? vilka människor finns där? vad gör man? Den inre bilden blir som en kompass som gör värderingarna mer levande än bara ord på ett papper.

ACT använder också imagery i övningar för acceptans. En person som är rädd för panik kan till exempel föreställa sig att låta vågen av ångest skölja över kroppen, som att stå kvar i havet när vågorna slår. Genom bilden tränar man på att inte fly, utan att ge plats åt det som är svårt.

På så sätt fungerar inre bilder i ACT både som förankring i det som är viktigt och som träning i att förhålla sig annorlunda till obehag. De används ofta i kombination med metaforer, mindfulnessövningar och värderingsarbete (Holmes m.fl., 2020).

DBT och trygga inre platser

I Dialektisk beteendeterapi (DBT) används inre bilder framför allt som ett verktyg för känsloreglering. DBT utvecklades för personer med starka känslouttryck och självdestruktiva beteenden, och därför är konkreta tekniker för att lugna sinnet en central del av terapin.

Ett vanligt inslag är att klienten får föreställa sig en “trygg plats” – en inre miljö som symboliserar säkerhet, värme och stabilitet. Det kan vara en strand, en skogsglänta eller ett rum från barndomen. När känslorna blir överväldigande kan klienten återvända till denna bild för att hitta lugn och stabilitet.

Inre bilder används också i övningar för självtröst. Klienten kan föreställa sig att en vänlig och förstående person talar till dem, eller att de själva tar hand om sitt “inre barn”. På så vis blir visualiseringen en känslomässig resurs när impulserna annars riskerar att ta över.

I DBT kombineras imagery ofta med andra färdigheter: mindfulness, andningsövningar, distraktionstekniker och relationsstrategier. Bilderna fungerar då som ett komplement – ett sätt att tillgängliggöra trygghet i stunden, mitt i stormen av känslor (Holmes m.fl., 2020).

CFT och självmedkännande figurer

Compassion Focused Therapy (CFT) utvecklades för att möta svår skam och självkritik. I terapin används inre bilder för att väcka självmedkänsla – en värme och vänlighet gentemot sig själv som ofta saknas hos människor med stark självkritik.

Ett vanligt arbetssätt är att klienten föreställer sig en “compassionate figure” – en inre gestalt som är klok, trygg och villkorslöst stödjande. Figuren kan tala med en varm röst, lägga en hand på axeln eller påminna om att man är värd omtanke. På så sätt byggs nya känslomässiga erfarenheter som kan stå emot inre kritiska röster.

Ibland används även trygga platser eller värmande scenarier, men det unika i CFT är att fokus ligger på att bygga upp en relation till sig själv genom dessa inre bilder. Övningarna integreras ofta med andning, mindfulness och medveten närvaro (Holmes m.fl., 2020).

Forskningen på imagination (imagery) inom KBT: Från verktyg till vetenskapligt fäste

1990–2000-talet: De första broarna till modern imagery

Under denna period började influenser från äldre, mer upplevelsebaserade terapiformer som hypnos, gestaltterapi och NLP-inspirerade tekniker att prövas inom KBT-forskningen. Genom terapiformer som ACT, DBT och CFT hittade KBT även nya, besläktade metoder som alla bidrog med sina skilda imaginativa fokus.

Genom att adoptera och rigoröst testa dessa tekniker har KBT-forskningen kunnat befästa en kritisk insikt: inre bilder väcker starkare känsloreaktioner och kroppssensationer än verbala tankar. Denna upptäckt öppnade dörren för en ny era av forskning, där imagery inte längre var ett “tveksamt alternativ” utan en legitimerad och kroppsnära metod inom den evidensbaserade vården.

2010- Etableringen av imagery rescripting och nya tillämpningar

Efter 2010 exploderade intresset för imagery-baserade metoder. Särskilt inom trauma och PTSD utvecklades och förfinades imagery rescripting – en teknik där destruktiva minnesbilder omformas för att förlora sin laddning. Metoden prövades även för social ångest, där negativa självbilder kunde ersättas, och inom depressionsbehandling, där positiva framtidsbilder testades som ett motvikt till hopplöshet.

Forskargrupper i England, Tyskland och Nederländerna var framträdande i att visa att imagery inte bara var ett verktyg bland andra, utan en central process med egen vetenskaplig tyngd.

En fallbeskrivning: när självkritiken får en ny bild

Anna, 34 år, sökte hjälp för sin ständiga självkritik. Oavsett vad hon gjorde tycktes en inre röst alltid säga: “Du är inte tillräcklig. Du kommer misslyckas.” Hon kunde förstå med logik att det inte stämde – hon hade ett arbete, vänner och relationer – men känslan av otillräcklighet satt djupt.

I terapin fick Anna prova en övning. Hon blundade och föreställde sig den kritiska rösten som en gestalt framför sig. Bilden som växte fram var av en sträng lärare från barndomen, med rynkad panna och kylig blick. När terapeuten bad henne lägga märke till hur kroppen reagerade, kände hon en knut i magen och en tyngd i bröstet.

Sedan fick hon föreställa sig en annan figur: en varm, stödjande gestalt som representerade självmedkänsla. Gestalten satte sig bredvid henne, lade en hand på hennes axel och sa med mjuk röst: “Du gör ditt bästa. Du är värd att vila. Du behöver inte vara perfekt för att vara värdefull.”

Tårarna kom. Det var första gången Anna på riktigt kände en annan ton än självkritik inom sig. Under de följande veckorna tränade hon på att återvända till den här bilden – både i terapin och på egen hand. Gradvis började den stränga lärarens röst tappa sin makt.

Att arbeta med inre bilder på det här sättet visar hur kraftfull imagination kan vara. När vi får kontakt med bilder som bär värme, trygghet och nya möjligheter kan självkritiken tappa sitt grepp – och något annat kan börja växa.

👉 Vill du själv utforska imaginationens möjligheter? Här kan du läsa mer om mitt arbetssätt.

Steg för steg: Exponering med inre bilder

Här kommer en kort, lättanvänd övning i KBT-anda. Syftet är habituering – att genom säker exponering vänja nervsystemet vid obehag, så att det med tiden minskar av sig själv.

1. Välj en situation
Tänk på något som ofta väcker obehag – till exempel att tala inför andra, åka buss eller säga ifrån.

2. Skapa en inre bild
Blunda och föreställ dig situationen så levande du kan. Vad ser du, hör du, känner du i kroppen? Låt bilden bli så tydlig att den känns verklig.

3. Stanna kvar i bilden
Lägg märke på hur obehaget känns, men försök att inte fly från det. Tanken är att träna på att uthärda obehaget i en kontrollerad miljö – precis som i exponering, fast i fantasin.

4. Följ känslan tills den klingar av
Ofta märker man att känslorna först stiger och sedan långsamt minskar. Detta är en naturlig del av habitueringen. Om det känns överväldigande, öppna ögonen och ta en paus, men försök återvända till bilden.

Steg för steg: Imagery Rescripting – en övning för att omforma ett minne

Den här övningen visar en central teknik från KBT/Schema Therapy. Syftet är att aktivit omarbeta en smärtsam minnesbild genom att ge det yngre jaget den trygghet som behövdes.

1. Välj ett specifikt, svårt minne
Tänk på en konkret, känslomässigt laddad händelse från barndomen eller tonåren som fortfarande kännes svår.

2. Återkalla minnet som en bild
Blunda och återskapa scenen som en levande bild. Försök se platsen, personerna och vad som händer. Lägg märke på de känslor och kroppsförnimmelser som kommer.

3. Gå in i bilden som ditt nuvarande jag
Föreställ dig nu att du som den vuxna du är i dag går in i scenen. Se dig själv som det lilla barnet eller den yngre versionen av dig.

4. Ge det skydd eller tröst som behövs
Gör det som känns rätt i ögonblicket: kanske tröstar du, skyddar, eller säger sanningen till den som gjorde fel. Du ger det yngre jaget precis det den saknade i den ursprungliga situationen.

5. Återupplev minnet med den nya närvaron
Låt nu den yngre versionen av dig uppleva scenen på nytt, men nu med din vuxna, beskyddande närvaro där. Lägg märke om känslan i minnet förändras.

Poängen med övningen: Till skillnad från att bara observera en känsla (som i ACT), handlar imagery rescripting om att aktivt ingripa i och ändra innehållet i ett specifikt minne. Det är en metod för direkt läkning av ett sår, inte bara för att hantera dess nuvarande påverkan.

Varför KBT kan kännas för snäv- min fördjupning

För mig har KBT alltid framstått som lite mindre undersökande och djuplodande än  terapitraditioner som till exempel den psykodynamiska. Där den psykodynamiska har utvecklingsrelaterade stadier att förhålla livserfarenheterna emot saknar KBT ofta ett motsvarande utforskande språk. Enligt min erfarenhet kan detta ibland begränsa möjligheten att tänka på sätt som kan ge djupare insikt och förståelse.

En KBT teknik är imagery rescripting, som ofta används inom t.ex. Schema Therapy. I korthet går den ut på att först återkalla en smärtsam minnesbild med dess känslor, sedan föreställa sig hur man som vuxen går in i scenen för att ge sitt yngre jag det skydd eller den tröst som behövs, och slutligen återuppleva minnet med denna nya trygghet. Det är en strukturerad metod för att aktivt omforma ett specifikt minne och har ett förutbestämt slut. Om klienten inte svarar an bra med denna struktur kan metoden riskera att vara mindre hjälpsam.

Denna fasta struktur kan därför, om den inte passar klienten, begränsa möjligheten att nå de mer omedvetna och oförutsägbara lagren av emotionellt minne – där anknytningsmönster och känsloläranden är lagrade – mer begränsad inom KBT:s ramar.

Samtidigt behöver det inte alltid vara en brist. Att vara i det förflutna kan i sig bli en fälla, särskilt om det saknas redskap för att tekniker för ta sig vidare. Här har KBT utvecklat effektiva metoder.

Detta till trots, KBT har sedan länge visat ett tydligt intresse för inre bilder och de sensoriska detaljer som är kopplade till just minnen, känslor och självbild. Som tongivande aktör inom offentlig vård i många länder har man inom KBT haft kapital för forskning som kartlagt och visat hur värdefullt imagination är, till exempel vid traumabehandling och fobiträning. Tack vare denna forskning vet vi idag mycket om hur kropp och hjärna responderar när inre bilder och föreställningar används i ett terapeutiskt sammanhang. Därtill har inflödet av mindfulnessbaserade och medkänslofokuserade interventioner bidragit till en gedigen verktygslåda för att reglera ångest och annan emotionell obalans.

Med detta sagt upplever jag ändå att fokus inom dessa ramar oftare ligger på funktion, reglering och förändring i nuet, än på att utforska den djupare mening och symbolik som kan finnas i inre upplevelser. För mig rymmer imagination även en möjlighet att stanna upp, lyssna och låta inre bilder och minnen tala på sina egna villkor – inte för att fastna i det förflutna, utan för att skapa en fördjupad inre kontakt.

Olika teoretisk bas  – olika resultat: imagery i KBT och dialogbaserad imagination

Mycket talar för att olika terapeutiska arbetssätt verkar genom delvis olika förändringsmekanismer (Ecker, 2024; Lane et al., 2015). KBT arbetar främst genom nyinlärning och extinktion, där nya responser tränas in och gradvis konkurrerar med äldre mönster, utan att dessa nödvändigtvis raderas (Bouton, 2004; Craske et al., 2014). För många tillstånd är detta både effektivt och tillräckligt, särskilt när målet är att minska symtom och förbättra funktionen i vardagen.

Dialogbaserat imaginativt arbete (jungiansk tradition/IFS/KIP) tycks däremot oftare möjliggöra rekonsolidering, där redan lagrad emotionell kunskap aktiveras i ett mer formbart tillstånd och kan förändras mer genomgripande än genom konkurrerande nyinlärning (Nader & Hardt, 2009; Lane et al., 2015; Schwabe et al., 2014). Kontakten med minne sker här direkt eller indirekt, inte främst för att återuppleva det förflutna, utan för att omforma hur upplevelsen är organiserad känslomässigt och meningsmässigt.

Ur detta perspektiv framstår symboliskt och metaforiskt meningsskapande inte i första hand som ett komplement till tekniska interventioner, utan som en egen väg till förändring. Detta blir särskilt tydligt när implicit emotionell kunskap och självorganiserande mönster står i centrum (Bucci, 2007; Schore, 2012). Hur vi arbetar med inre bilder blir därmed inte bara en metodfråga, utan också en teoretisk och relationell: valet av ram avgör vilka nivåer av erfarenhet som faktiskt blir möjliga att möta och förändra.

Imaginationsarbete – friare inre resor

Att välja form för personligt eller terapeutiskt arbete handlar inte bara om teknik, vilken sorts relation till oss själva vi vill odla. Främjar den effektiv hantering eller en utforskande transformation? Hos mig arbetar vi med det senare. Här är imagination en fri resa – ett samtal med det inre landskapet där vi följer dina bilder och symboler för att upptäcka och läka i djupet. Det är för dig som söker ett terapeutiskt möte utöver de etablerade manualerna, där det oförutsägbara och meningsfulla får plats, är du varmt välkommen att boka en tid för ett första samtal.